1.肿瘤病史
要求：①肿瘤诊断、分期及简述抗肿瘤治疗经过；②重点记录关键治疗、病情变化时间节点。
2.疼痛专科情况史
要求：①以上用文字进行描述，需包括疼痛相关评估（部位、持续时间、性质、加重或缓解因素）；疼痛相关治疗病史；治疗效果评价等；②提炼最近 24 小时疼痛相关信息在下方相应方框内画对勾或在横线处填写。
3.疼痛部位：
①请选择身体正面疼痛部位。
②请选择身体背面疼痛部位。
4.疼痛时间：
5.疼痛性质：
6.疼痛强度：
①选择下面的一个数字，以表示过去 24 小时内疼痛最剧烈的程度。
②选择下面的一个数字，以表示过去 24 小时内疼痛最轻微的程度。
③选择下面的一个数字，以表示过去 24 小时内疼痛的平均程度。
※④选择下面的一个数字，以表示当前的疼痛程度。
7.诱发因素：
8.缓解因素：
9.当前使用的止痛药物：
※①阿片类药物
要求：以上为当前给药途径及用量。
②非甾体类药物及复方制剂
要求：以上为当前给药途径及用量。
③辅助药物
要求：以上为当前给药途径及用量。
④选择下面的一个数字，以表示用药后的疼痛程度。
*10.爆发痛：